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                生育保险待遇申请表

                发布日期:2019-11-29 16:27 浏览次数:

                附件2

                表单号:0600142-S1

                 

                生育保险待遇申请表

                 

                职工姓名

                社会保障号码

                未就业配偶姓名

                身份证号码

                单位名称

                联系人姓名

                联系电话

                生育时间

                是否符合法定条件生育或者计划生育:是(  )否(  )

                生育类别

                □平产 □助娩产 □剖宫产

                不满3个月流产  3—4个月流产  □4个月流产

                □上环  □取环  □结扎

                其他

                胎儿数

                孩次

                结果送达

                方式

                (勾选)

                □自取

                □网上自助查询

                □短信送达(请填写手机号码:)

                □邮寄送达(请填写邮寄地址

                职工意见

                本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。

                 

                职工签字:

                        年月 日

                单位意见

                本单位承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。

                (盖章)

                       年 月 日

                社保经办

                机构核定

                意见

                 

                 

                 

                经办人签字:                              (盖章)

                年 月 日

                备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。

                生育保险待遇申请表(省表).docx

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